DEMANDE D’AGREMENT EN QUALITE D’ELEVEUR-BAILLEUR PERSONNE PHYSIQUE MAJEURE (1)

Documents à retourner:
 Formulaire de demande d’agrément.
 Chèque à l’ordre de France Galop ou virement de 174 €
(2)
 Relevé d’identité bancaire ou postal (R.I.B. ou R.I.P.)
 Copie d’une pièce d’identité en cours de validité (Carte Nationale d’Identité recto verso ou passeport)
 Justificatif de domicile nominatif de moins de 3 mois
 Si concerné, un certificat d’assujetti TVA (UE) ou une photocopie de la dernière déclaration de T.V.A.
Documents facultatifs :
 Demande de cartes d’accès aux hippodromes
Document pour information :
 Tableau récapitulatif du traitement de la T.V.A.
 R.I.B. de France Galop
(1) Pour les éleveurs mineurs, un dossier spécialement dédié devra être complété. Ce dernier est disponible dans la
docutheque du site internet de France Galop ou en contactant le Service des Licences.
(2) 140,40 € de frais de constitution de dossier + 33,60 € de cotisation sociétaire annuelle. Si vous avez déjà réglé
la cotisation sociétaire annuelle, votre compte ne sera pas de nouveau prélevé.
Pour information et selon les dispositions de l’article 12, 2°, § X du Code des Courses au Galop, toute
personne agréée en tant qu’éleveur est automatiquement agréée en tant que bailleur.

DEMANDE D’AGREMENT ELEVEUR-BAILLEUR
Service des Licences – Téléphone: 01.49.10.21.56 – Fax: 01.49.10.21.45 – Email : ajoigny@france-galop.com
Compte France Galop N°: …………………………. C (à compléter si vous avez déjà un numéro de compte à France Galop)
☐ Madame, ☐ Mademoiselle, ☐ Monsieur (1)
Nom: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Prénoms: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom de jeune fille: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Né(e) le : ……………………………… à : …………………………………………………………….. Nationalité : ……………………………
☐ Fils, ☐ fille (1) de:………………………………………………………….. et de : …………………………………………………………..
Prénom & nom du père Prénom & nom de jeune fille de la mère
Adresse: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal: ……………………. Ville : ……………………………………………………………………… Pays: ………………………….
Téléphone:…………………………………. Portable: ……………………………………….. Fax : ………………………………………….
Email (2) : …………………………………………………………………………………………..
Situation de famille et professionnelle
Demandeur Conjoint (e)
☐ Célibataire Nom :…………………………………………………………………………
☐ Pacsé (e) ☐ Marié (e) le …………………………………………… Prénom :………………………………………………………………………
☐ Divorcé(e) le……………………………………………………………… Né(e):…………………………………………………………………………
☐ Veuf (ve) A :………………………………………………………………………………
Nombre d’enfants…………………………………………………………… Nationalité……………………………………………………………………
Profession……………………………………………………………………… Profession……………………………………………………………………
Nom et adresse de l’entreprise………………………………………… Nom et adresse de l’entreprise………………………………………
…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
Nature de l’activité de l’entreprise…………………………………… Nature de l’activité de l’entreprise……………………………………
…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
Statut fiscal en France (1) : ☐ Résident ☐ Non-Résident
Si Non-Résident : ☐ UE ☐ Hors UE
Etablissement stable en France (3) ☐ Oui ☐ Non
T.V.A. (1) : ☐ Assujetti ☐ Non-assujetti N° de T.V.A. : ………………………………………………………………………
Statut dans le cadre de l’activité de courses : ☐ Particulier ☐ Professionnel
☐ J’atteste sur l’honneur être légalement imposable à la Taxe sur la Valeur Ajoutée depuis le ………………… et donne mandat
à la société FRANCE GALOP d’établir en mon nom, des factures correspondant aux prix et primes gagnés. Je m’engage à
communiquer à France Galop toute modification de mon statut fiscal à l’égard de la T.V.A.
☐ Je demande que mes coordonnées gérées par votre système d’information soient strictement réservées aux échanges
de courriers en provenance de FRANCE GALOP.
Fait à ………………………………………. Le: …………………………………
Signature: